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Diagnóstico das arritmias pelo Holter

Científico

Eletrocardiografia ambulatorial


Autor: Dr Rogério Andalaft

A análise do traçado de Holter deve ser cuidadosa e seguir os mesmos preceitos da analise do ECG de 12 derivações quanto a identificação de ondas P complexos QRS e ondas T. Antes de comentarmos algumas particularidades do traçado de Holter e o que podemos retirar do sinal eletrocardiográfico de longa duração digitalizado podemos enfatizar algumas características próprias dos sistemas mais freqüentemente difundidos em nosso país.
Primeiramente o Holter fornece uma gravação continua em 24 ou 48 horas e com os aparelhos atuais até em 7 dias com o intuito de avaliar de forma dinâmica o comportamento da FC e do ritmo, em situações do cotidiano do paciente, assim como correlacionar dados do traçado com sintomas ou atividades do paciente descritas em um relatório, ou ativadas pelo botão de eventos que existe na grande maioria dos sistemas. Quando realizamos a analise de um exame de Holter temos a oportunidade de observar como um filme o comportamento ECG em 24 horas. Ao mesmo tempo em que ganhamos em duração, os sistemas convencionais de 3 canais dispostos em derivações bipolares não nos fornece dados morfológicos correlatos com o ECG de 12 derivações. Devido à diferença de metodologia teremos dificuldades de correlacionar os 3 canais com as derivações precordiais. Outra dificuldade do Holter é que a metodologia não permite uma avaliação, em alguns casos, com facilidade da onda P. A presença de ondas P achatadas no Holter não garantem que estas também ocorrerão no ECG de 12 derivações. Desta forma para avaliação e diferenciação entre taquicardia sinusal considerada normal e taquicardia atrial utilizamos um conjunto de dados e achados do exame. Nestes, observamos as características do inicio da taquicardia, a morfologia da onda P, a presença de saída súbita da taquicardia. Um episódio de taquicardia de características sinusal possui início e termino graduais e mesmo aspecto morfológico da onda P. De suma importância para a analise do Holter é a realização de um ECG de 12 derivações imediatamente antes da instalação do Holter, para que possamos determinar nesta análise conjunta do ECG e Holter os padrões de normalidade iniciais de ondas P QRS e T.
Tendo em vista as principais limitações do método, assim como, as indicações da realização do exame, cabe ao médico que assiste ao paciente (que quase sempre não é o mesmo analista do exame) o preenchimento adequado dos dados clínicos do paciente (idade, dados antropométrico e condição clínica). Cabe ao paciente o preenchimento adequado dos eventos e o relatório pormenorizado das atividades. Ao analista cabe fornecer o relatório ilustrado com todas as ferramentas que possibilitarão ao clínico a tomada de decisão junto ao seu paciente.
De forma prática podemos subdividir a análise do Holter em pacientes com ou sem arritmia em três momentos:
A) Conferencia dos dados clínicos, antropométricos e relatório de sintomas
B) Conferência do relatório tabular e densidade de ectopias se existirem, freqüência cardíaca máxima, média e mínima e seus horários, assim como comportamento da FC durante o período de vigília e o período de sono
C) Análise detalhada dos exemplos eletrocardiográficos verificando intervalos do ECG como relatado na análise do ECG, qualidade do traçado e eventuais artefatos, o tacograma de freqüência e a análise da variabilidade da FC nos domínios do tempo e da freqüência.
Discutiremos de forma pormenorizada cada item da análise de um exame dentro dos limites da normalidade fornecendo substrato ao leitor para uma análise e sistemática que lhe será útil em casos patológicos.
Inicialmente devemos observar o ritmo e compará-lo ao ECG, quando estiver anexo e realizado antes da colocação do Holter. Observar a presença de ondas P seguidas por complexos QRS e ondas T. O intervalo PR obedece as mesmas regras do ECG de 12 derivações com valores que variam de acordo com a idade e com variações dentro de limites da normalidade dentro do próprio exame dependendo da influencia autonômica e da atividade daquele paciente no momento do registro. Habitualmente existe uma boa variação dos intervalos RR em indivíduos saudáveis em repouso. Este fato denota um equilíbrio do sistema autonômico e um estado de saúde elétrica do coração. Entretanto, a não visualização desta variação não denota que o tônus autonômico esteja alterado. Nestes casos podemos lançar mão da analise da variabilidade da FC para uma análise mais detalhada da influencia do sistema nervoso autônomo sobre o coração. Após avaliar a onda P o intervalo PR medi-los em milissegundos passamos a análise dos complexos QRS. Estes também devem se manter estreitos em condições de normalidade seguindo as mesmas medidas do ECG. Vale relembrar ao leitor que crianças necessitam de uma análise cuidadosa comparando os dados de duração encontrados com as tabelas existentes de valores para idade conforme disposta abaixo. Por exemplo, um complexo QRS com duração de 100 ms outrora normal em um adulto já denota um distúrbio da condução intraventricular em um recém nato.


Deste modo ressaltamos um novo conceito que difere de modo substancial entre a ECG dinâmica (Holter) e o ECG de 12 derivações. Enquanto ao ECG é possível determinar com certeza bloqueios completos ou divisionais de seus diversos fascículos a direita ou a esquerda ao Holter cabe classificá-los apenas como distúrbio da condução intraventricular que pode ser intermitente ou persistente. Outro aspecto de importância na análise do Holter em 3 canais é a visualização de ondas Q de características não patológicas. Estas ocorrem principalmente no canal 2 que equivale de forma geral a um V5 ou V6 dependendo da localização dos cabos e do numero de cabos existentes. Devido ao grande numero de filtros para o sinal é possível ao Holter observar discreto empastamento inicial dos complexos QRS simulando a presença de pré excitação, o que pode representar um falso achado positivo. Neste caso o simples achado de ondas Q facilita a diferenciação e definir o traçado muitas vezes como normal.

A análise do segmento ST nos sistemas de Holter permite a identificação de eventos isquêmicos silenciosos e deve ser analisado com cautela. Visualizar o gráfico de 24 horas do segmento ST nos auxilia a observar modificações súbitas de supra ou infradesnível. Variações da onda T de longa duração principalmente em sua morfologia sem correlação com variações da FC constituem alterações inespecíficas sem significado clínico relevante. Da mesma forma as ondas T podem variar de acordo com a FC e tornarem-se achatadas durante momentos de taquicardia, achados que podem durar um tempo prolongado e não são necessariamente indicadores de doença coronariana.

As medidas do intervalo QT devem ser tomadas em seguimentos consecutivos livres de arritmias, onde com o auxilio da formula de Bazzet podemos calcular o intervalo QT. Esta medida também segue os mesmos parâmetros dos traçados de ECG de 12 derivações>
È de extrema importância durante a análise do Holter de 24 horas a análise do gráfico de 24 da freqüência cardíaca.
Habitualmente as linhas deste gráfico estão discretamente separadas mostrando a discreta variação minuto a minuto. Também possibilita a visualização das grandes variações da FC durante o ritmo circadiano alem de eventuais elevações abruptas da FC que podem denotar eventos arrítmicos. A retificação de um gráfico de 24 horas da FC denota na ausência de marcapasso a presença de uma FC relativamente fixa o que ocorre durante os desequilíbrios autonômicos primários ou secundários a uma situação clínica (ex ICC). Grandes afastamentos das linhas denotam a presença de grande número de ectopias, bloqueios ou FA

Durante a análise pormenorizada do Holter podemos utilizar ferramentas especiais que podem nos auxiliar a confirmar o quadro de normalidade ou denotar alguma situação clínica relevante. Dentre as ferramentas pouco usuais do Holter observamos o Tacograma e a variabilidade da FC no domínio do tempo e da freqüência. O tacograma é uma ferramenta extremamente útil que avalia a plotagem de cada batimento em um gráfico de intervalo de acoplamento entre os batimentos (eixo y) e o tempo de exame (eixo x). Em casos de anfotonia (equilíbrio autonômico) encontraremos uma discreta variação batimento a batimento que pode ser exacerbada durante o período do sono por aumento do tônus vagal. Amplas variações no tacograma principalmente durante o período noturno podem ocorrer em casos de apnéia do sono, e o Holter pode denotar casos sub-clinicos em pacientes de risco.

Quanto a análise da variabilidade da FC podemos utilizar duas estratégias de analise. A primeira baseia-se no acoplamento dos intervalos RR medidas em MS e na aplicação de formulas matemáticas para calculo dos índices conforme demonstrado na tabela abaixo.

Durante a análise da variabilidade no domínio da freqüência uma formula matemática denominada Transformada de Fourrier permite a transformação do sinal em um gráfico em Hertz. Os potenciais são subdivididos em potenciais de muito baixa freqüência (sistema renina angiotensina e termorregulação), baixa freqüência (influencia do sistema nervoso simpático) e alta freqüência (influencia do sistema nervoso parassimpático)

Neste domínio a utilização de um índice de baixa freqüência dividida pela alta freqüência nos permite analisar o tônus autonômico.

Após analisar os aspectos gerais de um Holter normal para fins didáticos abordaremos de forma prática os principais achados patológicos que podemos encontrar durante a análise do ECG dinâmico em 24 horas.


As principais taquicardias observadas ao Holter são:
" Taquicardia sinusal
" Taquicardia atrial
" Flutter e fibrilação atrial
" Taquicardias mantidas por reentrada pela junção atrioventricular
o Taquicardia mantidas por vias acessórias
" WPW
" Taquicardia por reentrada AV por via acessória de condução retrógrada exclusiva
o Taquicardia por reentrada nodal
" Taquicardia juncional
" Taquicardia ventricular
o Taquicardia ventricular monomorfica
o Taquicardia ventricular polimórfica
o Ritmo idioventricular acelerado
o Taquicardias ventriculares em situações especiais
" Torsade pointes
" Taquicadia ventricular de padrão catecolaminérgica

As principais bradicardias observadas ao Holter são:
" Bradicardia sinusal
" Pausas sinusais
o Alteração do automatismo
o Bloqueios sinoatriais
" Bloqueio sinoatrial de segundo grau tipo I e II
" Ritmo atrial ectópico e ritmo juncional
" Bloqueios atrioventriculares
o Bloqueio atrioventricular de primeiro grau
o Bloqueio atrioventricular de segundo grau
o Bloqueio atrioventricular de grau avançado
o Bloqueio atrioventricular 2:1
o Bloqueio atrioventricular total

Principais interações entre taqui e bradicardias
" Síndrome bradicardia taquicardia
" Extra sístoles atriais não conduzidas

Avaliação das funções do Marcapasso
" Função normal do MP ou falhas do gerador
" Taquicardias mediadas pelo MP
" Taquicardias conduzidas pelo MP
o Sinusal
o Atrial




A busca de taquicardias pode ser iniciada pela análise do gráfico de 24 horas. Mudanças bruscas da FC indicam a presença de taquicardias supraventriculares e afastamento entre as linhas denota grande numero de ectopias ou fibrilação atrial, conforme já exposto. Conforme já discutido a analise do gráfico de ectopias ventriculares e supraventriculares também pode ser de grande valia.
Os quadros arrítmicos podem ser subdivididos em taquicardias e bradicardias. As taquicardias podem ser subdividas em taquicardias de complexos QRS largo ou estreito. Abaixo segue o esquema que nos auxilia no diagnostico dos eventos arrítmicos.

De forma objetiva descreveremos os aspectos eletrocardiográficos observados na analise do Holter nos principais eventos arrítmicos:

Taquicardia sinusal
" Habitualmente tem complexos QRS estreitos
" A taquicardia ao Holter tem início e termino gradual
" A morfologia da onda p é a mesma do ritmo sinusal com FC normal
" O gráfico de 24 horas não demonstra qualquer variação súbita
" O diário de eventos pode informar a presença atividade física, relato de febre ou outro quadro que justifique a taquicardia

As taquicardias atriais possuem inicio e termino súbito diferente das taquicardias sinusais que possuem inicio e termino graduais diferenciando os episódios de taquicardia atrial e sinusal no Holter


Extra sístoles supraventriculares:
" De forma geral são precedidas por ondas p atriais (exceto as juncionais)
" o complexo QRS do batimento precoce apresenta no geral mesma morfologia complexo QRS de base do paciente (exceto casos de aberrância)
" O número de ectopias varia de acordo com o analisador e o critério de precocidade do batimento por ele adotado (20, 30, 35%)

Taquicardia atrial
" Morfologia de onda p em ritmo taquicárdico de morfologia diferente da onda p sinusal
" A morfologia da onda p pode ao Holter se assemelhar à onda p sinusal porem o inicio e termino da taquicardia são súbitos
" O gráfico de 24 horas evidencia elevação súbita da FC demonstrando o comportamento paroxístico
" Os intervalos RR são habitualmente regulares, mas pode existir irregularidade demonstrando o padrão de no atrioventricular expectante nesta doença
" Podem ter QRS estreito (habitualmente) ou serem conduzidas com aberrância

Taquicardia juncional
" Apresentam-se com o mesmo padrão dos complexos QRS de base do paciente
" As ondas p podem vir antes durante ou depois dos complexos QRS visto estarem dissociadas
" Pode existir captura atrial retrograda fato que elimina a possibilidade de dissociação em alguns casos
" Pode se manifestar de forma paroxística (comum em pacientes portadores de cardiopatia congênita submetidos a cirurgia) ou de forma não paroxística (competindo com ritmo sinusal)

Fibrilação atrial
" Ausência de ondas p
" Intervalos RR irregulares. É importante relembrar que episódios de FA de alta resposta e FA de baixa resposta tendem a regularizar o intervalo RR. Nos episódios de BAVT com FA os intervalos RR são regulares com baixa resposta ventricular
" O gráfico de 24 horas demonstra grande afastamento entre as linhas demonstrando intensa separação entre as linhas da FC (mínima, média e máxima) o que reflete a intensa irregularidade dos intervalos RR
" Pode apresentar aberrância de condução após aumento abrupto da FC seguindo pausa mesmo que pequena. Após alguns batimentos os complexos QRS podem se estreitar (fenômeno de Ashman)
Observe as características do gráfico da FC de uma fibrilação atrial persistente. Assim como demonstrado anteriormente na fibrilação atrial paroxística existe uma grande separação das três linhas de FC.

Na fibrilação atrial e no flutter atrial com condução AV variável a demonstração da irregularidade dos intervalos RR facilita o diagnostico. Para isto a busca dos traçados na FC mínima colabora muito para o diagnóstico. É de fundamental importância relembrar o leitor que a presença de fibrilação atrial com alta ou baixa resposta ventricular podem apresentar tendência a regularidade do intervalo RR. No flutter atrial com condução AV 2:1 a presença de FC mantida em 150 impede a visualização clara de ondas f e pequenas variações do ciclo facilitam o diagnostico

A presença de taquicardia com complexo QRS alargado durante a fibrilação atrial pode ser devido a aberrância de condução (Fenômeno de Ashman), A presença de batimentos alargados após uma pausa com súbita elevação da FC pode ser devida aberrância de condução, fato que pode ocorrer em qualquer taquicardia de origem supraventricular. Muitas vezes estes episódios são nomeados como taquicardia ventricular que apesar de freqüente ocorrência constitui um erro diagnóstico que pode mudar condução do caso. As dificuldades para o diagnóstico são muitas, mas alguns achados podem direcionar o diagnóstico e são eles:
" O batimento ou a sequência de batimentos alargados ocorrem após uma pausa mesmo que pequena. Estes batimentos acontecem quando na FA existe um aumento súbito da FC
" Após alguns batimentos alargados pode existir estreitamento dos complexos QRS sem qualquer r pausa compensatória
" Ausência de pausa compensatória
" Acoplamento variável nos diversos episódios

Flutter atrial
" Ausência de ondas p e presença de ondas f que tem como característica ciclos ff ao redor de 200ms e ausência de linha isoelétrica entre ondas f
" As demais características se assemelham a FA. È importante lembrar que FC fixa ao redor de 150 bpm mesmo onde não se visualiza claramente a onda f sempre deve incluir flutter atrial entre suas hipóteses diagnosticas.


Taquicardias por reentrada com participação da junção atrioventricular
"
taquicardia por reentrada nodal
o Acomete principalmente mulheres na idade adulta
o Palpitação ou pulsação cervical são sintomas que podem ser referidos no diário de eventos
o Taquicardia de intervalos RR regular
o 80 % dos casos não se visualiza a onda p retrograda. 15% dos casos a onda p retrograda esta localizada no ponto J formando uma falsa onda R
o O intervalo do início QRS até o início da onda P é inferior a 70 ms
o A taquicardia de complexos QRS estreito possui início e término súbito
o Habitualmente a taquicardia se inicia com o fenômeno de comportamento dual da junção devido a um batimento ectópico supraventricular
" A presença de comportamento dual da junção atrioventricular pode ser suspeitada quando existe em um traçado dois intervalos PR distintos sem variação da FC. Este mesmo comportamento pode ser evidenciado por uma atividade atrial ectópica como demonstrado no esquema acima (Figura xx).


"
Taquicardia por reentrada atrioventricular (taquicardias que utilizam uma via acessória)
o Síndrome de WPW
" Taquicardia ortodrômica
" Taquicardia de complexos QRS estreito na ausência de aberrância de condução
" FC habitualmente mais elevada que a taquicardia por reentrada nodal
" Onda p retrograda habitualmente situada no seguimento ST
" Pode ocorrer infradesnivelamento do segmento ST devido a inserção da onda P neste segmento
" Do início do complexo QRS ao inicio da onda P teremos mais que 70 ms de distancia
" Pode apresentar alternância elétrica no traçado (um complexo QRS grande e outro pequeno)
" Apresentam inicio e termino súbito
" A maioria das ondas P são visíveis
" Taquicardia antidrômica
" Taquicardia de complexos QRS alargados com mesma orientação da onda Delta da pré excitação do traçado de base
" No ECG de 12 derivações pode ser indistinguível da taquicardia ventricular e falsear os critérios de Brugada para padrões concordantes positivos
o Vias acessórias de condução retrograda exclusiva
" Indistinguíveis das taquicardias ortodrômicas do WPW
" Não apresentam sinais de condução anterógrada pela via durante a gravação (ausência de onda Delta)
" Taquicardias de intervalo RR regular e início súbito e termino súbito

Outras arritmias

Ritmo idioventricular acelerado
" Apresenta FC superior a 50, porém inferior a 120 bpm
" Três ou mais batimentos ventriculares acoplados
" É uma arritmia de complexos QRS alargados
" Muitas vezes corresponde a um ritmo de suplência
" Dissociação atrioventricular corrobora o diagnóstico da arritmia de origem ventricular


Taquicardia Ventricular
" Apresenta freqüência cardíaca superior a 120 bpm
" Complexos QRS alargados (maior que 120 ms)
" Podem ser monomórficas (uma morfologia) ou polimórficas (mais que uma morfologia)
" Podem ser sustentadas (mais que 30 segundos) ou nãos sustentadas
" Por vezes os primeiros segundos da taquicardia podem ser irregulares e depois existe uma regularização dos intervalos RR (warm up da taquicardia)
" A taquicardia tem início e termino súbito
" A presença de dissociação atrioventricular favorece o diagnóstico assim como a mudança dos vetores do complexo QRS nos batimentos ventriculares

Tordade pointes
" Taquicardia ventricular polimórfica associada a presença de intervalo QT longo
" A seqüência clássica que precede a taquicardia é a seqüência curto longo curto
" A taquicardia apresenta dois comportamentos: ou é auto limitada, ou degenera para FV
" Raramente se manifesta associado a sintomas de taquicardia ou palpitação devido a sua freqüência cardíaca elevada


Taquicardia ventricular polimórfica de padrão catecolaminérgico
" Taquicardia ventricular com padrão bidirecional
" Apesar do Holter não ser o melhor exame para o diagnóstico a presença desta taquicardia durante as situações de estresse pode ajudar no diagnostico

Bradicardia sinusal
" Ondas p de mesma morfologia que a onda p sinusal
" Freqüência cardíaca inferior a 50 bpm

Ritmo atrial ectópico
" Ritmo de suplência
" Ondas p com morfologia diferente do ritmo sinusal
" Manutenção do intervalo PR
" Habitualmente surgem durante o período noturno
" Dificuldade de analise ao Holter por vezes devido a pequenas mudanças morfológicas da onda p sinusal sem caracterizar ritmo atrial ectópico

Pausas sinusais
" Importância clínica quando associada aos sintomas, diurnas ou maiores que 2,5 segundos
" Influenciadas pelas medicações que o paciente recebe. Podem ser freqüentes nas associações entre betabloqueadores e digital ou bloqueadores de canais de cálcio
" Podem ser geradas por extra-sistoles atriais não conduzidas
" Mecanismos envolvidos
o Pausas sinusais por falha do automatismo sinusal
o Bloqueios sinoatriais de saída
" Segundo grau tipo I - a pausa sinusal não é múltipla do intervalo PP de base. Este bloqueio caracteriza-se por agrupamento de batimentos e ocorre em momentos de elevação da FC. O diagnóstico diferencial envolve episódios de arritmia sinusal fásica. Estes bloqueios ocorrem em uma faixa etária pouco propensa a arritmia sinusal. Nestes casos o diagnostico de bloqueio sino atrial do segundo grau tipo I é facilitado. A pausa não é múltipla do intervalo PP de base
" Segundo grau tipo II - a pausa sinusal é múltipla do intervalo PP de base

Ritmo juncional
" Ausência de ondas p precedendo QRS ou onda p retrograda antes do complexo QRS evidenciada pela negatividade nos canais 1 e 2 e intervalo PR curto
" Ritmo de suplência que ocorre na vigência de falha do marcapasso natural ou hiperatividade do foco da junção atrioventricular
" Morfologia semelhante aos QRS do paciente em ritmo sinusal

Bloqueios atrioventriculares
" Bloqueio atrioventricular de primeiro grau
o Alargamento do intervalo PR acima de 0,2 s em adultos .
o No Holter pode ter caráter intermitente ou persistente.
o Quando aparecem de forma intermitente e apresentam-se como variação brusca do intervalo PR sem variação correspondente da FC deve ser feito o diagnostico diferencial com a presença de comportamento dual da junção atrioventricular.
o Como a condução AV pode sofrer influencia vagal é mais comumente observado a noite
o Em portadores de doença do sistema de condução pode ser observado em momentos de elevação da FC


"
Bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo I -
o Ocorre um alargamento progressivo do intervalo PR e um encurtamento do intervalo RR.
o O intervalo PR que segue a onda P bloqueada é mais curto do que o anterior a onda p bloqueada.
o Em indivíduos saudáveis pode ocorrer a noite sem significado clínico patológico
o O gráfico de 24 pode demonstrar afastamento das linhas da FC devido a irregularidade RR quando o bloqueio é freqüente
o Pode apresentar relação atrioventricular variável e se apresentar até com relação atrioventricular 2:1 denominado Wenckebach extremo. O diagnóstico deste último só pode ser feito devido a presença de outros episódios de BAV de segundo grau tipo I na gravação.


"
Bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II
o Bloqueio súbito na condução AV
o Apresenta relação atrioventricular variável podendo ser até 2:1
o Indicam uma falha abrupta da condução atrioventricular
o Habitualmente ocorrem no nível do feixe de His ou infra His
o Devemos excluir a possibilidade de extra-sístoles juncionais ocultas



"
BAV 2:1
o Apresenta duas ondas p para 1 complexo QRS
o Nem sempre indicam bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II
" Bloqueio atrioventricular total
o Intervalos RR regulares
o Baixa freqüência cardíaca
o Freqüência cardíaca atrial maior que a freqüência cardíaca ventricular,
o Visualização de ondas p com diversas relações com os complexos QRS no traçado ECG, ou seja, completa independência entre átrios e ventrículos fruto do bloqueio atrioventricular total


Referências
" Kadish AH et al. ACC/AHA clinical competence statement on electrocardiography and ambulatory electrocardiography: a report of the ACC/AHA/ACP-ASIM task force on clinical competence (ACC/AHA Committee to develop a clinical competence statement on electrocardiography and ambulatory electrocardiography) endorsed by the International Society for Holter and noninvasive electrocardiology. Circulation. 2001;104:3169-3178

" Crawford MH, Bernstein SJ, Deedwania PC, et al. ACC/AHA Guidelines for ambulatory electrocardiography: executive summary and recommendations: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise theGuidelines for Ambulatory Electrocardiography). Circulation 1999;100: 886-893.

" Blomström-Lundqvist and Scheinman et al.ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias*A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias). ACC/AHA Practice Guidelines 2003

" Schwartz PJ, Moss AJ, Vincent GM, et al. Diagnostic criteria for the long QT syndrome. An update. Circulation.1993;88:782-784

" Priori SG, Schwartz PJ, Napolitano C, et al. Risk stratification in the long-QT syndrome. N Engl J Med.2003;348:1866-1874.

" Andalaft, RB e Rubayo EM. Arritmias cardíacas na infância. In: Piegas, LS, Armaganijan, D e Timerman, A.Condutas Terapêuticas do Instituto Dante Pazzanese. Atheneu, 2006. p637-646



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